中医临床学耳鼻喉科耳鸣之神经性耳鸣

神经性耳鸣是指在无外界声源或刺激存在的情况下，主观上出现耳部或头部有异常声音的感觉，声音可为嗡嗡声、蝉鸣声、哨声等不同种类。

神经性耳鸣是临床常见病，多发病，发病率较高，可达17%。其发病率随年龄的增加而增加，老年人群发病率可高达33%。

疾病类型

神经性耳鸣根据病变部位不同，可分为以下三类，但三者间常互相混合，不易区分。

一、感音性耳鸣

又称耳蜗性耳鸣，主要由耳蜗病变或功能异常导致。耳蜗为内耳的一部分，起到感受声音刺激、转化并传递声音信号的功能，对声音的形成十分关键。

二、周围神经性耳鸣

主要与听神经病变或神经纤维变性等因素相关。最典型的听神经瘤病变，可以耳鸣为首发症状，一般出现单侧耳鸣且听力正常者，医生需排除听神经瘤。

三、中枢神经性耳鸣

由中枢听觉径路病变或功能异常引起，可发生于脑干、大脑听觉皮层及其间的神经纤维。

[病因病机]

中医认为，肾开窍于耳，并自古有“肾主耳”之说。历代名家也各有论治：我国明代医籍《景岳全书》早就指出“肾气充足，则耳目聪明，若多劳伤血气，精脱肾惫，必致聋聩。故人于中年之后，每多耳鸣，如风雨，如蝉鸣，如潮声者，是皆阴衰肾亏而然。”《素问·六元正纪大论篇》云：“木郁之发，甚则耳鸣旋转”。因肝为刚脏，体阴而用阳，日久火灼阴伤，肝阴不足以制阳而致阳亢盛于上，故肝阳上亢的基础必定存有肝阴不足。

[症状]

耳部出现音调、音色及强度各不相同的鸣响，可间断或持续出现。常见的耳部鸣响可表现为：蝉鸣声、汽笛声、哨声、铃声等。

并发症状：

神经性耳鸣可伴听力下降、头痛、眩晕等症状。

[检查诊断]

*耳部查体

通过额镜或者耳内镜排除耳部的结构异常等情况，属于常规检查的一部分。

*影像学检查

颞骨或内耳的CT及MRI

医生不常规进行此类检查，仅在怀疑肿瘤性病变或者内耳等结构异常时考虑进行此项检查。

*听功能检查

属耳科常规检查，包括纯音测听检查、声导抗检查、耳声发射检查、听力诱发电位检查等，医生首次检查往往会很全面、细致，以便明确病变部位，查找病因。

*前庭功能检查

当耳鸣合并有眩晕、头晕等症状时需进行此检查以明确前庭有无病变及功能异常。

*耳鸣相关测试

包括耳鸣音调的频率匹配、耳鸣响度匹配、耳鸣可掩蔽性测定、耳鸣的残留抑制等，以明确是否有耳鸣存在及耳鸣的严重程度。

[辨证论治]

一丶风热侵袭：起病较急，但症状通常不会很严重，耳鸣音调较低沉，耳内有胀满、堵塞的感觉，常伴鼻塞、流涕、咳嗽等肺经表症。

［治则］疏风宣肺，通窍解毒。

［方药］银翘散加味：

双花10克，连翘10克，菊花15克，

公英10克，地丁10克，败酱20克，

虎杖15克，桔梗15克，杏仁12克，

荆芥12克，防风12克，蝉衣12克，

菖蒲12克，栝蒌15克，辛夷12克，

苍耳子12克，白芷12克，甘草6克

二、肝火上扰：症状比较重，耳鸣声较大，与情绪变化关系密切。多伴有口苦、心烦、头昏、头痛、急躁易怒等肝火上逆的症状，舌质红，苔黄，脉弦数。

［治则］清肝泄热，通窍解毒。

［方药］龙胆泻肝汤加减

龙胆草5克，苦参12克，滑石12克，

青黛12克，石决明30克（先煎），

珍珠母30克（先煎），黄芩15克，

山栀15克，当归15克，泽泻12克，

生地30克，木通12克，柴胡12克，

菖蒲12克，蔓荆子15克，

磁石30克（先煎），琥珀6克，

甘草6克

三、痰浊上壅：　此型病程一般较长，耳鸣、头昏、头沉、头重、头闷，耳内胀闷、堵塞感明显。可伴有胸闷，纳呆，舌质多较胖，边有齿痕，苔厚腻，脉弦滑。

［治则］化痰降浊、和胃化湿。

［方药］涤痰汤加减

半夏12克，陈皮12克，茯苓15克，

猪苓15克，白术12克，苍术12克，

胆南星12克，天竺黄12克，

僵蚕12克，菖蒲15克，生苡仁30克，

白芷12克，丹参30克，桃仁12克，

红花12克，当归12克，黄芩12克，

栝蒌15克，枳实12克。

四、肝肾不足：此型病程较长，耳内犹如蝉鸣，可伴有腰膝酸软、眼花、眼干涩等肾经不足之症，舌质红，少苔，脉细。对于老年人耳鸣，又无其他兼症表现时，多可归于此型中。

［治则］补肾益精，滋阴潜阳。

［方药］六味地黄丸加减：

熟地30克，山萸肉20克，龙眼肉10克，

枸杞子15克，山药20克，菖蒲15克，

牛膝12克，菟丝子15克，覆盆子15克，

蝉衣15克，磁石30克（先煎），神曲15克，

葛根20克，柴胡12克，淡竹叶12克，

木通12克，灯芯草10克，

茺蔚子15克，麦冬12克，

沙苑子15克，酸枣仁30克。

五、脾胃虚弱：患者多表现出精神差，疲乏无力，头昏，劳累后症状加重，纳差，舌质淡，苔薄白或厚，脉弱。

［治则］健脾益气，升阳通窍。

［方药］补中益气汤加减：

党参30克，黄芪30克，白术15克，

茯苓15克，黄精15克，

玉竹15克，当归15克，熟地30克，

补骨脂15克，狗脊12克，

山萸肉20克，龙眼肉20克，

升麻12克，葛根15克，柴胡12克，

陈皮12克，半夏12克，当归10克，

菖蒲15克，甘草6克。

[临床体会]

耳是五官九窍之一，是人体的一部分;十二经脉、三百六十五络其气血皆上于面而走空窍，会聚于耳，构成耳与五脏六腑及全身各部广泛的联系。《内经》中有许多论述，如:肾开窍于耳，耳为心之客窍，耳者宗脉之所聚等等。观历代医家，也都是从注重整体调节、强调辨证论治出发进行探索，才形成了中医治疗耳鸣的独特优势。临床上也是这样，除了说的最多的肾虚耳鸣，心、肝、胆、脾、胃、肺脏的病理改变都可以导致耳鸣出现，这从目前繁多的辨证分型中可以得到验证。这也正是中医整体观念的体现。辨证论治是中医的精华，准确的辨证是提高疗效的前提。可临床上耳鸣往往由于缺少伴随症状而使辨证比较困难，对于只有耳鸣一症而无其他不适的患者，可以根据年龄辨证，如老年人无伴其他不适的，可以肾虚论治;根据舌的情况，如舌质胖，边有齿痕苔厚者或形体丰腴者，多可从痰浊论治;心烦失眠或舌体瘦小，舌尖红，多以心火论治。这些特点，可以有助于我们正确的辨证。治疗上，要考虑耳为清阳之窍的特点，可以适当选用升阳通窍的药物，柴胡、葛根、升麻升阳的效果很好，菖蒲、蝉衣、白芷可以通窍，可以做为引经药使药物上达;血瘀也是一个容易产生的病理变化，适当的选用活血化瘀药物可以提高疗效，丹参、当归尾、赤芍、三棱、桃仁、红花等选择其中1～2味即可，各型中都可应用。

[古训]

《寿世保元》：“凡是聋者，势必耳鸣”。

《证治汇补》：“耳鸣是痰火上升，壅闭听户”。

《景岳全书》：“凡暴鸣声大者多实，渐鸣声细者多虚。少壮热盛者多实，中衰无火者多虚”。

郑伟达验方：

生黄芪30克党参15克升麻6克

葛根30克蔓荆子10克白芍12克

黄柏6克炙甘草6克

每日一剂，可连服三周。

主编：郑伟达

副主编：许鹏飞

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