病例展示2018例精求治咽喉反流病
1例咽喉反流所致喉接触性肉芽肿的诊治体会
解放军第医院
耳鼻咽喉头颈外科
王刚
崔××，男，27岁，年10月14日主因“咽干、咳嗽伴咽部异物感2月”来我院就诊，患者2月前开始无明显诱因逐渐出现咽干、咽部异物感，反复清嗓咳嗽，偶可咳出白色稀薄痰液体，偶有咽痛。无声嘶、咯血、呼吸或吞咽困难，无反酸、烧心、嗳气等消化道症状，口服“蓝芩口服液”等清咽利喉药物治疗，效果欠佳。
既往史：平素身体健康，否认各系统慢性疾病病史。
个人史：否认烟酒嗜好，否认传染病接触史。
合并用药史：无
查体：心肺腹未见明显异常体征。双侧耳廓无畸形及牵拉痛，外耳道通畅，鼓膜完整标志清楚。鼻中隔无明显偏曲，下鼻甲无明显肥大，各鼻道通畅，未见异常分泌物及新生物，鼻窦区无压痛。咽部黏膜慢性充血，扁桃体I度，未见异常分泌物附着。
实验室检查：血尿便常规、血生化、总IgE、过敏原及传染病检查均未见异常。喉镜检查：声带稍水肿，边缘光滑，活动良好，左侧声带突表面见灰白色表面尚光滑的新生物，杓间区黏膜肥厚，声门下稍水肿（图1）。
图1喉镜检查左侧声带突表面见灰白色表面尚光滑的新生物
初步诊断：1.喉肿物：接触性肉芽肿（左）？；2.咽喉反流性疾病？诊断依据：1.咽干、咳嗽伴咽部异物感2月；2.喉镜检查示左声带突表面灰白色表面光滑的新生物。
鉴别诊断：
1.喉结核：多继发于肺或其他器官结核；易发生在喉的后部，黏膜苍白，有浸润、溃疡、增生多种形式；主要症状为声嘶、常有喉痛。
2.喉淀粉样变：主要症状是声嘶、可伴有咽喉不适及咳嗽，病变进程较慢。肿物多呈暗红色、灰黄色，声带、喉室、声门下多见。病理及特殊染色可确诊。
3.喉乳头状瘤：主要表现为进行性声嘶，可有呼吸困难，单发者多见于成人，检查见喉部粗糙、乳头状新生物，多见于声带边缘和前连合。
4.声门型喉癌：主要表现为声嘶，早期多位于声带前中1/3，表明不规则、粗糙或菜花样，侵犯声带肌可出现声带麻痹，可伴有咳嗽咯血等症状。
进一步检查：胸片:正常；反流症状指数量表评分（RSI）:9分；反流体征评分（RFS）:7分；Dx-pH监测:Ryanscore2.12/2.17（图2）。胃镜:食管、贲门等未见明显异常。唾液胃蛋白酶检测（多克隆抗体ELISA法）：.17ng/ml（晨起空腹）。
图2Dx-pH监测
诊断：1.喉接触性肉芽肿（左）；2.咽喉反流性疾病
诊断依据：1.咽干、咳嗽伴咽部异物感2月；2.内镜检查示左声带突表面灰白色表面光滑的新生物；3.唾液胃蛋白酶检测阳性。
治疗方案：
生活指导：避免紧张情绪、舒缓压力、保持作息规律；避免餐后立即平卧，睡前3小时避免进食；避免食用咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物，减少高油脂高蛋白食物摄入，避免烟酒。
药物治疗：PPI（艾司奥美拉唑镁肠溶片20mg口服2/日）复查：治疗1个月后，患者咽部不适症状无缓解；复查喉镜肉芽肿增大（图3）图3喉镜治疗1月后复查
治疗建议：提高用药依从性：按时坚持服药；餐前30-60分钟；因患者近期工作任务重，紧张，作息不规律：严格的生活方式调整；继续应用艾司奥美拉唑镁肠溶片20mg口服2/日
治疗3.5个月（用药仍有间断），患者咽部不适症状加重，RSI：18分，喉镜肉芽肿进一步增大（图4），RFS：10分，Dx-pH：Ryanscore2.12/2.17，pH6.5百分比时间31.8%（63次事件），pH6百分比时间4.8%（8次事件），pH5.5百分比时间0.8%（1次事件）（图5）。
因患者肿物明显增大，患者较为紧张，经充分沟通，决定手术切除肿物。手术：显微镜下支撑喉镜下喉肿物切除术（年2月15日）：全身麻醉，支撑喉镜下充分显露病变，首先钳取部分病变组织送冰冻病理检查，然后应用低温等离子刀由浅到深逐步将病变组织消融切除，未切除杓状软骨。术中冰冻：炎性组织。术后病理：鳞状上皮慢性炎伴乳头状瘤样增生，肉芽组织增生（图6）。药物调整：艾司奥美拉唑镁肠溶片20mg口服2/日，多潘立酮片10mg口服3/日，胃部不适时按需服用铝碳酸镁。复查：分别在术后1、2、5个月复查，喉镜如下（图7）。术后2个月时肉芽肿复发，追问患者，患者自行停药；嘱其按原有方案继续用药。术后5个月时RSI评分11，唾液胃蛋白酶（晨起）.6ng/ml。咽部探头：Ryanscore2.12/2.17，pH6.5反流百分比时间76.8%，pH6反流百分比时间50.6%，食管端探头：DeMeesterscore.8阳性。（图8）。继续应用艾司奥美拉唑镁肠溶片20mg口服2/日，多潘立酮10mg口服3/日。考虑到一天2次的PPI治疗，仍有夜间食管的酸突破。加用：法莫替丁20mg睡前口服。
复查：此后复查肉芽肿均未见复发（图9）；术后7个月复查时，RSI降为6，Dx-pH：Ryanscore2.12/2.17，pH6.5百分比时间33.7%，pH6百分比时间7.5%，DeMeesterscore22.63。术后17个月复查（停药后8个月）时，RSI降至2，唾液胃蛋白酶（晨起）11.03ng/ml。pH6.5百分比时间48.7%，pH6百分比时间26.5%，DeMeesterscore0（图10）。
病例总结与讨论
喉接触性肉芽肿是一种良性疾病，通常发生于杓状软骨的声带突处，又名声带突肉芽肿。该部位为声门后部最强的作用点，易发生上皮损伤。Jackson于年首次报道，Yitalo等（）统计其发病率约占嗓音疾病的0.9%-2.7%，其两种表现形式：接触性溃疡及肉芽肿。
喉接触性肉芽肿临床表现有：咽部异物感、刺激感、烧灼感，反复清嗓，声嘶及发声障碍，咽痛，咳嗽，憋气，声带突区的溃疡或肿物。其症状均无特异性。
其发病因素：反流：男性多见；插管损伤：女性多见；不当发声：无明显性别差异；习惯性清嗓；烟酒刺激；部分顽固性和自发性的患者是由于声门的缺陷造成，包括麻痹、瘢痕和萎缩等。
治疗上，主要为改变不良生活方式；声休及嗓音治疗；抑酸治疗（或联合胃肠动力药）；雾化吸入糖皮质激素（Roh推荐插管后肉芽肿的首选治疗方法）；局部注射糖皮质激素（可联合应用抑酸药）；声带周围肌肉注射肉毒毒素A；硫酸锌；低剂量放疗及手术切除肉芽肿。
目前临床应用最广泛的是抑酸治疗（或联合胃肠动力药），研究显示未确诊酸反流的患者同样有效。手术切除肉芽肿要慎重！其复发率高，单纯手术切除复发率高达92%以上。此外，严格适应证情况下也可采取针对食管下括约肌的外科手术、内镜下治疗。
在本病历中，该患者没有手术、发声不当、习惯性清嗓等其他导致喉接触性肉芽肿的病因，是反流导致吗？除肉芽肿这一较为特异性的内镜下改变，RSI/RFS均为阴性；Dx-pH监测Ryan指数也为阴性，胃镜没有糜烂性食管炎及贲门异常，容易漏诊LPRD，这种情况下是否抗酸治疗？
该患者的胃蛋白酶阳性，而我们对正常人及治疗有效患者数据的统计学处理得出的新指数，重新评估患者为阳性，既往文献也报道某些未确诊酸反流的患者抑酸治疗有效。我们认为长时间暴露于弱酸环境中，可能在肉芽肿等形成与发展中起的作用大于短暂的酸反流。
抑酸治疗的选择：PPI和/或H2RA？PPI抑制基础胃酸分泌及组胺、进食等多种刺激引起的酸分泌，作用强，持续时间长，为我国LPRD和GERD诊治专家共识推荐首选治疗药物，但也有文献认为治疗LPRD，PPI与安慰剂相比，疗效无差异；H2RA多用于不能耐受及不适合使用PPI患者，或维持治疗；GERD研究中PPI疗效不佳的患者睡前加用H2RA，可有效控制食管酸暴露及夜间酸突破，改善疗效；抑酸药联合促胃肠动力药疗效优于单一治疗。
个人经验及心得回顾：1.对于量表阴性的患者，不能轻易排除LPRD；2.Ryan指数及咽部异常pH事件的标准，还有待于改进；反射理论提示仅检查出胃食管反流时，也可能导致咽喉部病变；3.胃蛋白酶检测对诊断具有帮助；4.长时间暴露与弱酸环境对喉接触性肉芽肿的形成、发展的作用可能大于短暂的酸反流；5.喉接触性肉芽肿抑酸治疗，PPI治疗效果欠佳时，可考虑应用H2RA；6.良好的依从性是获得正确诊断及良好疗效的重要保证。
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