论著窄带成像技术在喉癌及癌前病变诊
窄带成像技术在喉癌及癌前病变诊断中的应用
Applicationvalueofnarrowbandimaginginthediagnosisoflaryngealcarcinoma
刘书林，黄志刚，黄俊伟，郭伟
[摘要] 目的 探索窄带成像技术（narrowbandimaging，NBI）在喉癌及癌前病变诊断中的应用价值。方法 例喉肿块患者分别行普通白光内镜及NBI检查并取活检做病理学分析。对69例癌前及浸润癌患者的NBI形态进行观察与统计。结果 NBI在发现喉癌病变的敏感性、阴性预测值及检出率均高于普通白光内镜。上皮内乳头状毛细血管袢（intraepithelialpapillarycapillaryloop，IPCL）形态分型与病变的病理组织学密切相关。III型可预示不典型增生病变，原位癌与浸润癌均可表现出IV型血管形态，V型可诊断浸润癌。结论 NBI技术可提高喉癌患者的检出率，降低漏诊率，在喉癌诊断中有重要价值。NBI镜下血管形态有助于对喉癌及癌前病变的诊断。
[关键词]喉癌；内窥镜检查；窄带成像技术；血管分型
[ABSTRACT] ObjectiveToexploretheapplicationvalueofnarrowbandimaging（NBI）inthediagnosisoflaryngealcarcinoma.MethodsExamedpatientsoflaryngealtumorwithwhitelightandnarrowbandimaingendoscopy，thendidthepathologicalexamination.Atthesametime，weobservedthevascularpatternunderNBIof69patientssufferinglaryngealcarcinomaandprecancerouslesions.ResultsThesensitivity，negativepredictivevalue，detectingratioofNBIareobviouslyhigherthanthatofwhitelightendoscopy.Theintraepithelialpapillarycapillaryloop（IPCL）patterniscloselyrelevanttopathology.PatternIIIcanbeapredictorofdysplasia.VascularpatternIVcanbeseenincarcinomainsituandinvasivelesions.InvasivecarcinomacanbediagnosedwhenpatternVappeared.Conclusion ThedetectiveratiooflaryngealcarnomacanbeimprovedandomissiondiagnosticratecanbereducedthroughNBItechnology，NBIisofgreatvalueintheareaoflaryngealcarcinoma.Thevascularpatternisusefulindiagnosinglaryngealcarcinomaandprecancerouslesions.
[Keywords] Canceroflaryx；Endoscopy；narrow-bandimaging；vascularpattern
头颈部鳞状细胞癌全球每年新发病例约55万，死亡病例近30万，位于常见肿瘤的第6位，其中喉鳞状细胞癌发病率近年来呈上升趋势，居头颈部鳞状细胞癌第2位[1，2]，占全身恶性肿瘤的1%～5%，严重危害人类健康[3]。由于头颈部解剖结构复杂且病变发生区域相对隐蔽，临床症状表现明显时常常为中晚期，此阶段患者预后较差，生存质量明显下降。早期诊断和治疗是提高喉癌整体疗效、预防和降低患者生活质量严重下降的关键所在。近年来出现的窄带成像（narrow-bandimaging，NBI）内镜技术能清晰显示黏膜表层微细血管结构形态，发现黏膜表层早期癌变事件，客观评估病变侵犯范围。为建立和完善喉癌早期诊治体系，我们针对早期喉癌诊疗及防控等临床实际工作中遇到的问题，对NBI内镜技术进行引进、消化吸收和再创新。本研究收集了年1月至年12月在本院住院治疗的喉肿物患者，利用NBI及白光白光内镜观察其病变，探讨NBI在喉癌病变诊断中的价值。
1 研究对象和方法
1.1 临床资料。选取年1月1日～年12月31日在本院住院治疗的喉肿块患者例，其中男性例，女性12例，排除对利多卡因过敏、重度呼吸困难、出血性病变及不稳定型心绞痛等患者，所有患者检查前均签署知情同意书。
1.2 实验方法。①器材：NBI内镜设备选用Olympus公司的EVISLUCERA系统和BF-6C电子支气管镜进行咽喉部的检查。②内镜检查：均由同一位高年资内镜医师进行检查，进镜后分别在普通模式及NBI模式下观察喉部黏膜，记录观察结果，并对NBI模式下病变上皮内乳头状毛细血管袢（intraepithelialpapillarycapillaryloop，IPCL）形态分型[4]。对所有普通白光模式或NBI模式下疑为癌变区处均取活检，所有病变处均以病理结果作为诊断的金标准。③观察指标：将喉癌及轻、中、重度不典型增生归为肿瘤性病变，其余归为非肿瘤性病变，比较普通白光及NBI模式下诊断喉癌及不典型增生的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确率及检出率。
1.3 统计方法。采用SPSS11.0统计学软件进行分析，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
例患者中，普通白光内镜下检出真阳性病变数例，假阳性病变数4例，真阴性病变数14例，假阴性15例；NBI镜下检出真阳性病变数例，假阳性病变数2例，真阴性病变数16例，假阴性3例（表1）。不同内镜检查方法的准确率、检出率、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值结果比较。结果表明NBI在诊断喉恶性病变方面优于普通白光内镜（表2）。
对于声门型喉癌，普通白光内镜检出病变的真阳性数为71例，假阳性12例，真阴性14例，假阴性12例；NBI内镜检出病变的真阳性数81例，假阳性2例，真阴性16例，假阴性2例。不同内镜对声门型喉癌检出的准确率、检出率、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值，NBI方法优于普通白光内镜（表3，图1）。
浅表型病变中（轻中重度不典型增生及原位癌），普通白光内镜对病变检出的真阳性数为31例，假阳性4例，真阴性13例，假阴性8例；NBI真阳性数38例，假阳性1例，真阴性16例，假阴性1例。NBI及普通白光内镜在浅表型病变检出中的对比（表4，图2）。
88例喉癌及癌前病变NBI血管分型统计结果（表5）。
3 讨论
喉癌早期检测的最佳时机是鳞状上皮发育异常或原位癌阶段，但早期病变多发生于黏膜表层，直径小且浅表，此时CT、MRI以及普通光学内镜检查很难发现细微病变部位[5]。
传统的NBI是在传统红绿蓝顺次式成像的基础上，使用3个特殊优化的窄谱滤光片，使红绿蓝光源的波谱范围相对变窄，波长相对变短[6]，窄化后的蓝光波长为nm，波谱范围30nm；绿光波长为nm，波谱范围30nm；红光波长为nm，波谱范围30nm。目前的NBI则使用蓝绿2种窄化光。蓝光波长相对较短，只能穿透黏膜表层，由于其同毛细血管内血红蛋白吸收峰一致，故NBI可清晰显示出黏膜表层毛细血管，使其呈现棕褐色；而绿光波长相对较长，可穿透至黏膜下层，使黏膜深层的毛细血管呈现蓝绿色，故NBI可增强平坦性病变的可见性[7]。由此可见，NBI的基本原理是在远处发现褐色病变区后，再近距离观察该区的黏膜下毛细血管形态从而识别出病变的良恶性。
基于上述原理，对于探测头颈部黏膜上皮恶性肿瘤的早期病变，NBI技术优于普通白光内镜技术。本研究将两种光源内镜技术在发现喉部恶性肿瘤病变中的作用做了对比研究；按照喉癌病变部位分型（声门上型、声门型及声门下型）分别对比两种技术检测效果；按照病变的进展程度（浅表型病变及浸润型病变）分别对比两种光源内镜的检测能力：①对于喉部恶性肿瘤病变，NBI检测的敏感性、阴性预测值和准确率明显高于普通白光内镜，这与Ni等[4]的研究结果相符。NBI在对黏膜表浅微血管的观察方面优于普通白光内镜，可提高对喉癌病变的检出率。但NBI镜下若有白膜覆盖或出血则会影响其观察效果。这也是本研究中有3例NBI漏诊的原因。这种情况下需要贴近病变仔细观察病灶边缘及白斑较薄和白斑没有覆盖的裸露黏膜，任何部位出现斑点都对恶性病变判断起重要作用。②按照WHO分型，喉癌病理分为轻、中、重度不典型增生、原位癌及浸润癌，将轻、中、重度不典型增生、原位癌归为浅表型病变，例真阳性患者中属浅表型病变39例，NBI内镜对浅表型病变检出的敏感性明显高于普通白光内镜（P=0.），表明NBI在发现浅表性病变中有很大优势，该结果与其利用观察病变表面新生微血管来发现病灶的原理有关，有利于喉癌患者的早期发现和治疗。同样，在其它系统疾病中，如食管早期癌及癌前病变，胃癌及癌前病变、结直肠早期癌变等，越来越多的研究证实NBI有很高诊断价值[8～11]。在复发性喉乳头瘤中，术中联合NBI，可清楚显示病变范围，同时可以更多保留正常组织，普通白光内镜结合NBI技术要比单独应用普通白光内镜对病变发现的敏感性高[12，13]。③喉部恶性病变有声门型、声门下型及声门上型分型，其中NBI比普通白光内镜在声门型病变的检出上有很大优势，其对病变检出的敏感性及准确率均高于普通白光内镜。
NBI下血管分型中，III型患者：不典型增生占%，其诊断不典型增生病变的敏感性为%；IV型患者：不典型增生占50%，原位癌占37.5%，浸润癌占12.5%，差异有统计学意义（P=0.）；V型患者：浸润癌占%，其诊断浸润癌的敏感性与特异性分别为96.88%（62/64）及3.13%（2/64）。由此得出IPCL形态分型中III型可预示不典型增生病变，不典型增生、原位癌与浸润癌均可表现出Ⅳ型血管形态，V型可诊断浸润癌的结论。
在鼻咽部肿瘤中有研究认为鼻咽癌可为III型或IV型，但目前尚无统一血管分型标准[14,15]，同样，在口咽及喉咽病变中NBI血管分型也有相关研究[16,17]。
4结论
NBI可增强对喉癌病变的识别，在对病变细微结构的观察上优于普通白光内镜，尤其是对黏膜表浅血管形态的观察更为清晰，因此在NBI指导下的活检可提高对喉癌病变检出的靶向准确率，且其操作简单，只需按一个按钮即可实现普通白光模式和NBI模式的转换。NBI对于放化疗后的病变仍保持高的敏感性及特异性[18,19]。Piazza等[18]研究了化疗后血管形态的改变有可能会导致探查复发病变的假阳性。但事实上，这种血管形态改变同复发病灶的异常血管形态是有区别的。Nonaka等[19]研究认为IPCL的形态改变可能是化学刺激后黏膜反应性炎症造成的，其特点是边界不清且相对密度低，但其应与真正的肿瘤内血管形态相鉴别。故即使是放化疗之后，NBI仍保持较高的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确率。目前仍未建立NBI下对喉癌病变进展程度有客观评价指标的IPCL形态分型，仍需大量临床资料证实。
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