慢性咳嗽与耳鼻咽喉科疾病
慢性咳嗽是指持续时间大于8周的咳嗽，是临床上最常见的症状之一。咳嗽病因广泛,其中因耳鼻喉咽科疾病导致者占有相当比例。从文献统计来看,对于胸部影像学检查无明显异常,无吸烟史及应用ACEI药物史的慢性咳嗽患者,首先应考虑有无耳鼻咽喉科疾病。
在我国、欧洲及美国最新的咳嗽诊断与治疗指南中指出,咳嗽变异型哮喘(CVA)、上呼吸道咳嗽综合征(UACS)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%,其中UACS和部分GERC[耳鼻咽喉称喉咽反流疾病(laryngophary-ngealrefluxdisease,LPD)]显然都与耳鼻咽喉科疾病有关。
1 咳嗽反射的机制
咳嗽感受器为迷走神经感觉终端,广泛分布于喉、气管、支气管等呼吸组织,亦分布于胸膜、膈肌和食管等组织。感受器被激活后,将传入冲动沿迷走神经传入纤维传到延髓咳嗽中枢孤立束神经核区,整合后传至大脑皮质咳嗽中枢,并通过运动传出冲动经迷走神经传出纤维至各效应器官。调节呼吸肌活动、支气管的挛缩和声门的闭合,并调节呼吸道黏液腺的分泌,以完成咳嗽反射和黏液清除功能。
咳嗽感受器分为机械感受器和化学感受器2类:机械感受器属迷走神经有髓鞘纤维,受机械刺激而引起咳嗽反射,如吸入异物和呼吸道分泌物的直接刺激,亦受气道内径、长度、压力等机械力的动态变化而引起反射。化学感受器主要为C-神经纤维,属迷走神经无髓鞘纤维,受各种化学刺激而直接或间接引起咳嗽反射,如有害气体、辣椒素、各类炎症递质等。2种感受器之间有相互作用。
2 常见相关疾病
2.1 UACS
此综合征有多种名称,我国称鼻后滴流综合征(PNDs),欧洲学者称鼻炎和鼻窦炎,主要指一系列鼻部疾病引发的咳嗽,包括变应性鼻炎(allergicrhinitis,AR),非变应性鼻炎,感染性鼻炎,鼻炎鼻窦炎,结构性鼻炎等。但此名称过于笼统,多被内科医生采用,很少被耳鼻咽喉科医生应用,而且所包括的疾病如感染性鼻炎、结构性鼻炎是否会引起慢性咳嗽仍有争议。
2.1.1 AR
AR是指体外环境因素作用于机体导致的IgE介导的免疫反应,造成Th1和Th2免疫反应失衡而引发的,以鼻腔黏膜Th2免疫反应为主的变应性炎症反应。主要症状有流涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏和咳嗽等。AR产生咳嗽的原因主要有2个方面:
①研究发现,炎症性递质可刺激位于鼻黏膜中的传入神经末端,冲动沿神经纤维到达延髓孤立束神经核区,进而影响与咳嗽相关的通路,提高咳嗽敏感性。Plevkova等发现将辣椒素吸入猫和豚鼠的鼻黏膜,可明显提高动物呼吸道黏膜对化学及机械刺激的咳嗽敏感性,此后他们又对12名健康志愿者进行相同试验,得到一致的结果。
②AR可影响下呼吸道,产生炎症反应,形成气道的高反应性。Pecova等〔8〕对季节性AR患者研究发现,无论是否在过敏季节,对辣椒素的反应都高于正常人群。
目前研究认为AR与哮喘是同一疾病在不同部位的反应,主要根据有:
①流行病学调查哮喘同时伴有AR的占80%以上;
②一些前瞻性研究发现AR是哮喘发病的危险因素,如Settipane等()对人追踪调查23年,最初诊断为鼻炎的例患者,最终有10.5%发展成哮喘,而无鼻炎史的人群比例只有3.6%;
③二者有相同的病理生理过程,Tatar等应用用高渗盐水痰诱导及辣椒素试验,发现AR、轻中度哮喘患者痰中嗜酸粒细胞比例明显高于正常组。
另一些病理、免疫研究发现,将2种疾病患者的黏膜进行对比,发现鼻黏膜与支气管黏膜中嗜酸粒细胞浸润,抗原诱导的炎性反应细胞、细胞反应、趋化因子、细胞因子的表达和产生都基本一致。
2.1.2 常年性非AR
此病包括血管运动性鼻炎(VMR)和非AR伴嗜酸粒细胞增多综合征(NARES)2类,其临床症状与AR相似,但二者发病机制不同。VMR和NARES主要区别是鼻黏膜中嗜酸粒细胞的浸润情况不同。PNAR引发咳嗽的机制用上下呼吸道一体的观点比较好理解,可能是其引发下呼吸疾病产生相应的炎症反应造成的,下呼
吸道与之对应的疾病有CVA和EB。Leone等()曾对39例无呼吸道病史的NARES患者行乙酰甲胆碱吸入激发试验和诱导痰检查,并按乙酰甲胆碱药物累积量PD20分为2组:1组PD20span=22.56μmol,2组PDμmol,经对比发现,2组患者鼻腔冲洗液中各类细胞(如巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、上皮细胞等)计数无明显差异,
而诱导痰中嗜酸粒细胞数1组明显高于2组,得出结论支气管反应与呼吸道痰中嗜酸粒细胞数有关,而与鼻腔本身炎症无关。
2.1.3 感染性鼻炎、鼻炎鼻窦炎、结构性鼻炎等
在我国、欧洲及美国咳嗽诊断与治疗指南中都涉及到这些炎症产生的分泌物,流至下咽及喉部刺激咳嗽受体引发慢性咳嗽,但生理条件下来自鼻腔鼻窦的分泌物也是流经鼻咽部到达下咽和喉部的,并不引发咳嗽。同时目前也无相关流行病学调查,故这些疾病与慢性咳嗽的关系有待进一步研究。
2.2 LPD
LPD是指患者临床表现为声嘶(或发声障碍)、咽喉部异物感、咳嗽、呼吸困难等症状,检查发现声带后连合区域水肿、红斑,声带弥漫性水肿,严重时出现肉芽肿、喉室消失、声门下狭窄等,行双探
针24hpH监测,喉咽部反流事件(pHspan=4)超过3次。
年LPD这个名词正式被美国耳鼻咽喉头颈外科学会采用。据统计,LPRD患者临床表现中声嘶占71%、咳嗽51%、异物感47%、胸骨后烧灼感43%、不自觉的清嗓42%、吞咽困难35%。由于此病与胃食管反流疾病(GERD)有明显差别,往往无胸骨后烧灼感、反胃等症状,仅表现为声嘶、咳嗽等,易被临床医生忽视。
反流疾病引起咳嗽的机制主要有3点:
①反流物刺激食管远端的迷走神经引起食管气管支气管反射:Ing等()将22例证实存在反流的慢性咳嗽患者与正常健康人对比研究发现,将0.1mol/L盐酸注入食管,患者组咳嗽及咳嗽的强度明显大于正常组,而将生理盐水注入食管时,咳嗽次数度都低于灌注盐酸时。同时发现这种诱发的咳嗽可被抑制,当在食管内先行滴注4%的利多卡因或患者提前吸入0.%的异丙基阿托品后,再注酸,咳嗽次数及强度明显降低,而将0.%的异丙基阿托品滴入食管内则不改变盐酸的影响。他推论是因为利多卡因可阻断食管的传入通路,而吸入的异丙基阿托品可作用于气管支气管的神经传__出通路。
②引发喉咽部疾病,通过化学及机械刺激产生咳嗽反射:胃内容物通过食道上扩约肌进入喉咽部,由于局部组织缺乏足够的细胞保护机制,造成蛋白质破坏,导致组织损伤,炎症反应及局部赘生物形成,引发咳嗽反射。经研究证实LPRD最常见的类型是后部喉炎,同时也是阵发性喉痉挛、任克间隙水肿、喉狭窄、喉接触性肉芽肿、喉癌及下咽癌的病因之一〔15,16〕。
③反流物微量吸入引发咳嗽:Phua等对15例GERD患者和10名健康人对比研究发现,患者组喉内收肌反射阈值(LAR)明显高于正常组,证明GERD患者喉咽部敏感性(LPS)明显低于正常人群,并认为这是反流患者易发生反流物吸入气管的原因。Jack等()进一步应用食管及气管双探针技术,对4例哮喘伴反流的患者进行24h监测,可观察到气管内pH值可随食管内pH值下降而下降。证实确实存在胃内容物吸入气管。另外一些学者则直接研究咳嗽与反流的关系,Blondeau等应用目前最先进的阻抗-pH-压力测量系统(此系统可监测胃食管pH的同时,通过压力测定发现有无咳嗽事件发生),对例不明原因的慢性咳嗽患者行24h监测,并应用症状相关性概率法进行分析是否反流后出现咳嗽反射,结果发现45例咳嗽与酸反流有关,24例与弱酸或碱性物反流有关。另31例无反流,咳嗽原因不明。随着研究的深入,反流与慢性咳嗽存在密切联系的理论被广大学者接受,Eryuksel等对28例怀疑伴有LPD的哮喘患者行抗酸治疗,取得了良好疗效。Poe等对排除了哮喘及PNDS的患者采用经验性治疗,质子泵抑制剂应用4～6周后79%的慢性咳嗽患者症状明显改善。
2.3 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是指睡觉时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。此病可引发多种咽喉部不适症状,如清嗓、慢性咳嗽、声嘶等,以前认为可能与OSAHS患者夜间将未经鼻腔过滤、加湿的空气直接吸入气管,引发气管炎症有关。
近年来研究发现OSAHS可能是LPD(或GERD)和哮喘的病因之一,故Teramoto等()提出反流是OSAHS患者出现慢性咳嗽症状的主要病因。
支持OSAHS与反流相关的有以下几点:
①在OSAHS患者中,GERD发病率明显高于正常人群,GERD在西方国家非常常见。约10%的成年人每日都有胸骨后烧灼感症状,30%～40%每月有症状。我国北京、上海两地流行病学调查结果显示,GERD发病率为5.77%,而OSAHS人群的GERD发病率为70%以上;
②肥胖、饮酒是二者__共同的致病因素;
③OSAHS可引起和加重反流症状,Teramoto等()发现OSAHS造成的高碳酸血症及低氧血症可造成吞咽功能下降,食管清酸能力会随之下降,可加重反流的影响,同时OSAHS患者呼吸暂停时膈肌作功增加,一方面可造成胸腔负压增强;另一方面通过膈食管韧带传给食管下扩约肌,过度刺激后食管下扩约肌易出现松弛,这两方面都易造成胃内容物反流入食管;
④反流疾病可加重OSAHS症状,反流可造成气管水肿,甚至狭窄,加重OSAHS症状。多位学者研究发现,行抗酸治疗可明显减轻OSAHS症状。
2.4 外耳道疾病
迷走神经耳支位于外耳道后、下壁,约有2.3%的正常人在刺激此处时可引起咳嗽反射。当这些患者存在外耳道坚硬的耵聍、异物、脱落的毛发位于鼓膜表面时,夜间患耳受压时可出现咳嗽症状,当取出异物后症状可立即解除。
3 总结
耳鼻咽喉科疾病是引发咳嗽的常见原因,同时各种疾病与呼吸科、消化科也存在密切联系,只有通过多科协同努力,才能有效治疗慢性咳嗽这一常见而顽固的疾病。
阅读原文：北京白癜风医院哪最好治疗白癜风的方子
转载请注明：http://www.xiaotaoqiqi.com/jbyf/626.html
