消化系统常见疾病诊疗要点食管疾病4

本期主题

第一节吞咽困难

第二节返酸烧心

第三节呃逆

第四节癔球症

第五节胸痛

第六节胃食管反流疾病

第七节贲门失弛缓症

第四节

癔球症

癔球症是咽部球状感，为咽部有球状或团块的主观感觉，但无吞咽困难征象。癔球症是病人就诊的特殊状态，患者往返就诊耳鼻喉科、消化科、精神科等多个科室，常常难以明确其确切的病因与机制。接诊时，需要与口咽部及其周围组织病变，以及食道疾病或功能心理因素等，加以鉴别与处理。

01

病史要点与解析

1.癔球症的主要症状是特殊形式的咽下困难，患者经常做吞咽动作以求解除症状，有咽部异物感等。

2.与吞咽困难或咽炎不同，咽部球状感与吞咽无关，不伴有咽后部疼痛、吞咽困难及食物粘于咽部感觉，且查体未发现任何异常的患者提示为癔球症。

3.某些癔球症也受强烈情感精神因素影响，慢性球状感可发生在患者有不能克服的或病态的悲伤时，但可被痛哭所缓解，

4.有以下任何报警症状或异常体检发现均提示器质性或吞咽困难障碍：（1）颈部或咽部疼痛；（2）体重下降；（3）50岁后发病，且起病突然；（4）疼痛、窒息、吞咽困难；（5）食物反流；（6）肌肉无力；（7）触诊或视诊发现包块；（8）症状进行性加重。

例如：患者，女性，52岁因“间隙发生喉咙哽噎感2年”就诊。患者感觉有东西卡在喉咙中，但不影响饮食，进食或专心从事工作时反而会有所改善，多在不吃饭或空闲时间出现喉咙哽噎感，常常反复吞咽来试图改善或消除症状。无咽喉部疼痛，无声音嘶哑。焦虑不安，失眠，极少感觉烧心，无体重下降。既往体健。

体检：营养状况良好，口腔未见异常，颈部无可触及的包块及肿大淋巴结，甲状腺不大，胸腹部体检为发现异常。在耳鼻喉科就诊，经鼻咽喉镜检查无异常发现。

思维程序1.如何甄别患者的“喉咙哽噎感”？

患者喉咙长期有种堵塞感而吞咽正常，这种“喉咙哽噎感”症状在餐间明显,进餐时反而没有感觉或感觉甚微，虽间断出现2年不缓解，但营养状况良好，无体重下降，符合癔球症的临床表现。

然而，对于有癔球症的患者，除了经耳鼻咽喉科排除相关头颈部疾病以外，尚需排除食管源性病变或功能性疾病。尤其患者有时感觉烧心，更应该怀疑是否有胃食管反流病，可按照图1所示，进行诊断性治疗和进一步检查。

02

体格检查与辅助检查

癔球症患者的体格检查重点一方面检查颈部有无淋巴结肿大和甲状腺肿大，另一方面是检查口咽部有无器质性病变，必要时进行咽喉镜检查。

癔球症突出的特点是主观感觉与临床检查的阳性发现不相称。患者具有较强咽部异物感的患者，体格检查和(或)辅助检查不能发现或仅能发现轻微的相关病变，如鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、扁桃体炎、喉或声带水肿、胃食管反流等。多数患者为非器质性疾病，即口咽部和食道感觉运动功能异常，或为躯体障碍性疾病征象。癔球症一般病程较长，基本为非癌性病变，故而已经明确的癔球症患者无需特殊辅助检查。但如果诊断不明确，或接诊医师无法很好地观察咽喉部时，可按照图1进行相关的辅助检查和诊断性治疗

追问该患者，有时口腔泛酸感，偶尔剑突下烧灼感，予以艾司奥美拉唑20mg早晚餐前半小时服用，癔球症状未能改善，胃镜检查加活检病理检查未发现上上上端胃黏膜异位征、食管憩室、糜烂性食管炎或嗜酸性食管炎（EoE），以及食道癌征象。结合患者状态良性过程，自认为工作或生活压力大时易出现“喉咙哽噎感”，虽然未做食管测压及24小时食管pH监测（检测费用较高，患者不愿意检测），但临床诊断“癔球症”。

临床程序2.本例患者的诊断依据？有何临床启示与诊治思路？

1.诊断依据

患者“喉咙哽噎感”，吞咽正常并排除性咽喉、颈部和食道器质性疾病。

症状出现至少6个月,近3个月满足“癔球症”以上标准。

(1)喉部持续或间断的无痛性团块或异物感。(2).感觉出现在两餐之间。(3)没有吞咽困难或吞咽痛。(4)没有胃食管酸反流导致该症状的证据。(5)没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。

2.临床启示与诊治程序

与其他功能性胃肠病类似，癔球症诊断方法也是以症状为基础的临床诊断。但是，癔球症病因包括环咽部运动障碍、神经肌肉疾病和局部损害等。患者诊治过程涉及耳鼻咽科和消化科，甚至需要评估今生心理状态，其诊断过程如图1所示。其诊断思路注释如下:

1.颈部和口咽部检查，必要时经咽喉镜检查，排除或诊治咽喉部和（或）颈部病变

2.目前认为，在排除咽喉部及颈部疾病后，癔球症最可能的病因包括，食道入口处异位胃粘膜、胃食管反流病、食管非酸反流或动力异常，以及心理障碍是最常见的病因。因此。首先需要按照胃食管反流病进行2-3月的PPI治疗；内镜检查排除包括食道入口处异位胃粘膜等病变后，酌情予以食管测压及24小时食管pH监测，寻找或评价有无其他食管功能性疾病导致的癔球症。

3.心理评估与心理治疗：

癔球症症状发病人群较高，病人首诊或碾转于消化内科或耳鼻喉科，包括抑制胃酸和胃动力药的治疗无明显效果，浪费大量的医疗资源，严重影响患者的生活或工作。对这些患者需要进行包括“格拉斯哥爱丁堡咽喉症状评分量表”等症状和心理状况分析，接触顾虑，予以抗焦虑抑郁的综合治疗。

图1.癔球症的诊治程序

03

门诊健康教育

癔球症门诊健康教育针对患者的精神因素如“恐癌症”等，在认真详细检查后，耐心解释，解除其心理负担。避免不谨慎的语言，、草率检查和处理，给患者带来不良影响。对于有心理异常的患者，与患者沟通要点是：

1.咽部异感症的患者不要过分恐慌，去医院检查以排除癌症，平时保持心情开朗。

2.细心开导，解除思想顾虑，增强信心。

3.加强体育锻炼，增强体质，或用咽喉部的导引法进行锻炼。

只有在生物、心理、社会医学发病模式的角度上，采取综合治疗方法，方可收到较好的防治效果。

参考文献

1.KHMALI,JAWILSONHowcanwebestassesspatientswithglohussymptomsBritishJournalofHospitalMedicine,January,74（1）6-7

2.JoséTawil,MDandRonnieFass,MDGlobusCurrentConceptsandDilemmasClinGastroenterol，52（10）：-

思考题　　　　

1.简述癔球症的症状特点。

2.简述癔球症诊断标准及其诊断要素。

上一期思考题及参考答案

1.简述呃逆的问诊要点

参考答案：

现病史问诊要点（1）呃逆持续的时间？（2）饮食与发生呃逆的关系？（3）已经尝试的治疗措施及其疗效？（4）是否伴随消化道疾病、胸部症状或神经系统相关症状，或手术？

既往史问诊需要了解有无消化道、胸部和神经系统疾病，详细询问包括饮酒在内的药物使用史。

2.外周性呃逆的常见病因。

参考答案：

外周性呃逆的常见病因是：

（1）药物（例如，类碘化物，苯并二氮杂，地塞米松），

（2）毒物/代谢紊乱（例如，酒精，尿毒症，电解质失衡），心理（例如焦虑症，厌食症）

（3）胸部或胃食管病变

（4）腹部疾病

3.简述嗜酸性食管炎的诊断标准。

参考答案：（1）食管功能紊乱相关的症状；（2）食管活检显示以嗜酸性粒细胞为主的炎症，其特征是嗜酸性粒细胞≥15/HPF；（3）黏膜嗜酸性粒细胞增多局限于食管，PPI试验治疗后持续存在；（4）除外食管嗜酸性粒细胞增多的继发原因（见上述）；（5）治疗（饮食剔除、局部皮质激素）有效支持诊断。

4，简述PPI反应性食管嗜酸粒细胞增多症（PPI-REE）与GERD异同点。

参考答案：

（1）类似处：反流性食管炎与PPI-反应性食管嗜酸细胞增多症均有食管黏膜破损征象，PPI治疗有效。（2）不同处：PPI-反应性食管嗜酸细胞增多症特征在于食管活检显示以嗜酸性粒细胞为主的炎症（嗜酸性粒细胞≥15/HPF）。而反流性食管炎食管远端pH监测可显示异常酸反流的证据。

5．呃逆物理刺激治疗方法有哪些？

参考答案：

可指导患者试用以下物理刺激法缓解呃逆：

（1）深呼吸；（2）穴位按压；（3）按摩软颚；（4）喝水弯腰法缓解膈肌痉挛；（5）屏气法或刺激上腭后1/3处；（6）惊吓法通过皮层传至皮下中枢，抑止膈肌痉挛。（7）纸袋呼气法抑制打嗝。（8）伸拉舌头法；（9）喷嚏止嗝法。

往期回顾

安徽省消化质控平台线上学习-开篇及学习目录

第一章消化内科门诊临床思维与基本技能（1）

第一章消化内科门诊临床思维与基本技能（2）

第二章消化系统实验室检查（1）

第二章消化系统实验室检查（2）

第二章消化系统实验室检查（3）

第二章消化系统实验室检查（4）

第三章腹部影像学检查方法（1）

第三章腹部影像学检查方法（2）

第三章腹部影像学检查方法（3）

第三章腹部影像学检查方法（4）

第三章腹部影像学检查方法（5）

第三章腹部影像学检查方法（6）

消化系统常见疾病诊疗要点-食管疾病（1）

消化系统常见疾病诊疗要点-食管疾病（2）

消化系统常见疾病诊疗要点-食管疾病（3）

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